Ik wil graag een verzoekplaat aanvragen

 

 

 

 

Naam aanvrager

 

Woonplaats

 

Welke artiest

 

Keuze nummer 1

 

Keuze nummer 2

 

 

 

Voor wie vraagt u de plaat aan?

 

Bestemd voor

 

Woonplaats

 

 

 

Eventuele opmerkingen.